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Cours – Repères pour le suivi du nourrisson et de l’enfant

Cours “Repères pour le suivi du nourrisson et de l’enfant” du 3 Mars 2015 par le Dr Bourges Emilie

A quoi penser lors d’une consultation de pédiatrie ?

I – L’alimentation

Lait vs allaitement maternel : Avantages de l’allaitement. Quelle quantité ? Celle qui permet à l’enfant d’avoir une croissance correcte.
La diversification : Intérêt du carnet de santé dans lequel la diversification est expliquée aux parents
https://antiseche.wordpress.com/2012/09/18/diversification-alimentaire/
http://pediadoc.fr/categorie/7/alimentation

II – Le sommeil

Sujet très souvent abordé par les parents.

III – La propreté

Une règle simple : Doit être propre avant d’entrer à l’école.
“Qui peut monter les escaliers peut être propre”

IV – Les acquisitions

Pour chaque âge, listing de ce que doit savoir faire l’enfant.
Les troubles des apprentissages sont détaillés également dans le carnet, par âge.

V – Les vaccins

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VI – Les supplémentations

Vitamine D : ZymaD = le plus rassurant. Attention uvestérol
Vitamine K : J1, J7 et si 1 mois si AM exclusif
Fluor : Pas de supplémentation

VII – Dépistage auditif

Plusieurs moyens.
Possibilité d’utiliser des kits et de rajouter une cotation
Voix chuchotée, boites de moatti etc…

VIII – Dépistage visuel

Idem que pour le dépistage auditif.
Importance de bien connaitre le strabisme
Un strabisme intermittent avant 4 mois est considéré comme non pathologique.
Sinon : Orientation vers un ophtalmo
Attention au piège de l’épicanthus

IX – Les dents

L’enfant se brosse t-il les dents.
Il existe un bilan systématique à l’âge de 6 ans

Cours – Patients difficiles

Cours “Patients difficiles” du 19 Février 2015

I – Qui sont-ils ?

Ces patients sont ceux qui :
– Multiplient les consultations
– Ont souvent déjà été voir plusieurs spécialistes
– Ont des ordonnances vastes
– Font face à un rejet très souvent de la part du médecin

On distingue 4 types :
– Les “crampons” qui sont très dépendants du médecin
– Les “ayant-droits” qui disent au médecin ce qu’ils veulent et ce qu’il faut faire
– Les “manipulateurs” qui rejettent toute proposition d’aide
– Les “auto destructeurs” qui sont dans le déni

Ils ont trois façons de penser leur santé :
– Le contrôleur interne : Qui en temps normal n’est jamais malade, irréprochable
– Le contrôleur externe : Il est fataliste
– Le donneur de pouvoir : Il est passif et délègue tout au médecin, applique à la lettre ce qu’il va lui prescrire.

Le plus souvent, voilà le profil de ces patients :
– Femme
– 40 ans
– Solitaire
– Syndrome dépressif et / ou anxieux
– Crainte d’une atteinte organique +++

Ce type de patient sont spécifiques à la médecine générale de part sa globalité.

Ils peuvent entraîner 5 problèmes principaux :
– La perte de structure de la consultation
– La peur de la perte de contrôle
– L’ennui et l’irritation
– Le sentiment d’impuissance
– La mise en cause de la compétence

II – Côté médecin :

Le médecin peut lui aussi avoir ses propres problèmes de burn out, d’alcool, de drogue…
Certains médecins sont intolérant à un type de patient ou à un type de problème.
D’autres médecins peuvent avoir tendance à produire de la dépendance et renforcer ce genre de patients.

III – Quoi faire ?

– Il est très important d’en parler : Cf l’effet hawthorne dans les études à ce sujet
– Usage de la communication verbale et non verbale
– Construire l’ordre du jour = Hiérarchiser
– Contrôler et structurer la consultation
– Responsabiliser le patient
– Limiter le nombre d’examens et le recours aux spécialistes
– Partager le pessimisme des fatalistes
– Avoir de l’empathie avec les patients dans le déni
– Suggérer que des symptômes physiques peuvent venir d’un problème psychologique.

Certains acronymes existent chez les anglais par exemple : SCORES
– Silence
– Clarification
– Opened-ended question
– Reflexion
– Empathie
– Summarise

Cours – Dermatologie 2

Cours de dermatologie 2 du jeudi 29 Janvier 2015 :

Première partie sur les pathologies du sujet âgé :

1) Elastoïdose de Favre Racouchot
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2) Gale
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3) Nuque rhomboïdale
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4) Purpura sénile de Bateman
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5) Rosacée
rosacée

6) Angiome rubis
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7) Zona
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Deuxième partie sur les tumeurs cutanées :

1) Adénome sébacé
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2) Carcinome baso cellulaire
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3) Carcinome baso cellulaire sclérodermiforme
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4) Carcinome spinocellulaire
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5) Kératoacanthome
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6) Kératose actinique solaire
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7) Kératose séborrhéique
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8) Lichen scléro-atrophique
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9) Maladie de Bowen
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10) Malagie de Paget du sein
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11) Mélanose de Dubreuilh
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12) Molluscum pendulum
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molluscum-pendulum-2

13) Pytiriasis rosé de Gilbert
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Troisième partie :

1) Pemphigoïde bulleuse
pemphigoide-bulleuse

2) Toxidermie bulleuse
toxidermie-bulleuse

3) Psoriasis
psoriasis

Cours – Arrêt de travail

Cours sur les arrêts de travail du Dr Frédérique Noël – 20 Janvier 2015

Les arrêts de travail représentent un enjeu important de santé publique compte tenu des conséquences financières qu’ils peuvent avoir pour le patient, la sécurité sociale et les entreprises.

Environ 5% des patients vus en consultation de médecine générale repartent avec un arrêt de travail, pour une durée moyenne de 8 jours. Même si 75% des arrêts sont prescrits par des généralistes, nous sommes ceux qui prescrivent les arrêts les plus courts puisque la durée moyenne d’un arrêt prescrit par un spécialiste est d’environ 16 jours.

Le site AMELI propose des recommandations sur le nombre de jours d’arrêt à attribuer pour une pathologie donnée. Ceci en lien avec la mouvance actuelle de nos politiques de faire rentrer les malades, les maladies et les médecins dans des cases.

Les études au plan national et régional, en particulier dans les hauts de seine tendent à montrer qu’une part non négligeable des arrêts serait injustifiée. Etant donné l’enjeu financier, l’état et les entreprises disposent de moyen de surveillance. En particulier, la sécurité sociale peut mandater un médecin pour qu’il vérifie que le patient respecte bien les règles associées à l’arrêt, comme par exemple le maintien à domicile s’il est mentionné initialement. De même, un employeur peut, à ses frais, demander à un médecin d’enquêter s’il estime qu’il peut y avoir un abus.

Le délai de carence pour la population générale est de trois jours. Il s’agit des trois premiers jours d’un arrêt, au cours desquels le patient ne sera pas payé par la sécurité sociale. Il existe des cas particuliers assez étonnant comme par exemple les fonctionnaires qui ne disposent pas de ce délai de carence. Le gouvernement précédent avait tenté d’instaurer un jour de délai de carence pour eux afin d’uniformiser et de rendre plus équitable le système de santé mais ce projet a été abandonné par le nouveau gouvernement.

Une autre catégorie de personne ne bénéficie pas des mêmes règles de délai de carence, à plus juste titre, ce sont les patients en ALD30. Le délai de carence sera supprimé dès le 2ème arrêt d’une même année.

Pour nous qui sommes souvent en stage à l’hôpital, il est important de préciser que le bulletin de situation fait office d’arrêt de travail et donc, lorsqu’un patient est sortant, si l’on estime qu’un arrêt doit être prescrit dans les suites, il faudra préciser « prolongation » et non « initial » sur le feuillet. Si l’on ne fait pas cela, le patient ne sera pas payé les trois premiers jours suivant sa sortie. En revanche, un patient que l’on décide d’arrêter après consultation aux urgences, évidemment il faudra renseigner la mention « initial ».
Après un arrêt, un contrôle médical est obligatoire dans deux situations. Chez les patients qui sont en ALD30 et chez les patients qui ont été arrêté plus de 6 mois.

Concernant le médecin du travail, il doit revoir le patient si l’arrêt a duré plus de 21 jours ou bien s’il s’agit d’un accident de travail de plus de 7 jours.

On peut reprendre le travail avant la fin d’un arrêt de travail mais pas avant la fin d’un accident de travail.

La séance s’est terminée par la présentation de plusieurs cas dont le premier était le plus marquant, puisqu’il s’agissait d’un patient bien connu de son médecin, qui consultait précisant qu’il était obligé de travailler le jour d’une fête religieuse, et donc il demandait un arrêt. Les avis étaient assez diversifiés. Pour ma part je fais parti du groupe qui considère qu’un arrêt de travail est un arrêt « maladie » et donc ne doit être prescrit que pour une maladie, peu importe le lien que l’on a avec le patient. La prescription nous engage sur le plan juridique et surtout éthique / moral. Il me paraît aberrant de faire des arrêts de complaisance.