RSCA 4 – SAOS, diabète et prurit

Monsieur R., 67 ans est un ancien chauffeur routier. Il mesure 1m72 pour 95 kilos soit un IMC à 32. Il est marié, vit avec sa femme dans un appartement des hauts de seine. Ils ont 3 enfants âgés de 45 à 38 ans et 5 petits enfants dont il est très fier. Il a fumé environ ½ paquet de cigarette par jour pendant 40 ans soit 20PA. Il ne fume plus depuis 10 ans.
Il est hypertendu depuis environ 30 ans, bien équilibré, et a une cardiopathie ischémique stentée en 2005. Il est diabétique de type 2 depuis 2008, sous METFORMINE 500 x 3 (dose maximale tolérée) et DIAMICRON 120mg.
Il a vu en consultation un pneumologue de ville qui l’adresse en hôpital de semaine de pneumologie pour exploration d’un syndrome d’apnée du sommeil +/- mise en place d’une ventilation nocturne si le diagnostic était confirmé.
A l’interrogatoire, il décrit une fatigue importante la journée, avec des troubles de mémoire fréquent. Sa femme présente durant l’examen à la demande du patient, précise qu’il fait énormément de bruit la nuit ce qui la dérange beaucoup et parfois l’inquiète car il s’arrête par moment de respirer.
Dans ce contexte, on réalise donc la polysomnographie qui met en évidence un index apnée / hypopnée à 32 soit un syndrome d’apnée sévère. L’indication à un appareillage est donc évident dans cette situation. J’ai appris par ailleurs que lorsqu’un patient avait un IMC > 30, il fallait dans le bilan réaliser des EFR à la recherche d’un syndrome restrictif. Dans le cas de Monsieur R., il n’y avait absolument aucune anomalie sur ces EFR.
La ventilation a été mise en place pendant sa semaine d’hospitalisation avec une bonne tolérance. Le patient sera revu dans 1 mois pour voir les effets positifs sur ses symptômes.
Par ailleurs, un bilan biologique a été refait en hôpital de jour chez monsieur R., avec une hémoglobine glyquée à 9,5%. Sa cible est normalement inférieure ou égale à 8% puisqu’il présente une cardiopathie ischémique. Je retrouve sur un bilan il y a 6 mois, une HbA1c qui était déjà élevée à 9%. Etant donné qu’il est déjà sous METFORMINE et DIAMICRON à dose maximale, je ne savais pas trop comment on pouvait améliorer son diabète : Rajouter un antidiabétique oral ? Si oui lequel ? J’ai appelé les diabétologues de l’hôpital qui m’ont proposé de débuter un traitement par insuline. Je n’étais pas du tout à l’aise avec l’insuline et les explications des diabétologues m’ont été d’une grande aide. C’est la raison pour laquelle j’ai décidé de traiter de ce sujet dans ce RSCA. Contrairement à moi, Monsieur R. semblait tout à fait rassuré par l’insulinothérapie et a très bien accepté les piqûres et surveillance glycémiques biquotidiennes.
Il a donc été introduit de l’insulatard à la posologie de 19UI le soir, à augmenter tous les 3 jours en fonction des glycémies à jeun.
Enfin, monsieur R. me décrit un prurit peu intense mais généralisé qui le gêne de façon modérée depuis plusieurs mois. Il n’avait aucune lésion cutanée et aucun élément à l’interrogatoire pour m’orienter vers une étiologie. Je ne savais pas trop quel bilan faire et s’il était possible de faire un traitement d’épreuve. J’ai alors recherché un peu et j’ai trouvé le bilan minimal proposé dans la littérature : Ce bilan que je développe dans la 2ème partie du RSCA s’est avéré négatif, mais j’ai découvert qu’il était possible qu’un prurit soit lié à une maladie métabolique comme le diabète. J’ai appris aussi que le plus important était les mesures simples comme le lavage à l’eau tiède, l’application d’émollients, la coupe des ongles, et que l’usage des antihistaminiques devait être moins important car leur intérêt est finalement limité.
J’ai donc choisi de développer mon RSCA en 3 parties : L’apnée du sommeil qui touche beaucoup de gens et dont la prise en charge est primordiale, à la fois pour améliorer la qualité de vie et diminuer les facteurs de risques cardiovasculaire. Une partie sur le prurit, les causes à évoquer systématiquement, le bilan minimal et les traitements simples. Et enfin, l’utilisation de l’insuline en médecine générale.

I – Apnées obstructives du sommeil

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) résulte de collapsus itératifs des voies aériennes supérieures, partiels ou complets au cours du sommeil. Encore à ce jour sous-diagnostiqué, il touche 2% des femmes et 4% des hommes de 30 à 60 ans.

1) Symptômes d’alerte

Hypersomnolence diurne +++ : Envie irrépressible de dormir au cours de la journée à des moments inappropriés. Affecte un patient sur deux.
– Ecarter les autres causes possibles : iatrogénie, syndrome des jambes sans repos, narcolepsie
– Evaluer cliniquement de manière subjective par le score d’Epworth (> ou = à 11 : Somnolence diurne excessive.
– Evaluer de façon objective par le test itératif de latence d’endormissement (TILE). Anormale si < 8mn Autres signes évocateurs : Ronflement sévère et quotidien, apnées constatées par le conjoint, nycturie, céphalées matinales, troubles de la libido, de la concentration ou de l'humeur, chutes à répétition chez les personnes âgées. 2) Facteurs de risque - Sexe masculin - Obésité - Périmètre cervical - Anatomie : Rétrognatisme, macroglossie, hypertrophie amygdalienne, longueur du palais mou 3) Quand faire un enregistrement du sommeil Polysomnographie = examen diagnostique de référence - Electro encéphalogramme - Electro oculogramme - Electro myogramme mentonnier - Débits aériens nasobuccaux - Efforts respiratoires - ECG - Oxymétrie En pratique, polygraphie ventilatoire nocturne = plus simple. Peut être réalisée en externe, au domicile du patient. AU moins 6h d'enregistrement avec des signaux de bonne qualité sont nécessaires. 4) Interprétation de la polysomnographie Le SAHOS est défini par la présence de A ou B associé au critère C indispensable : - A : Somnolence diurne excessive sans autre étiologie retrouvée - B : Au moins 2 des symptômes suivants sans autre cause : ronflements sévères et quotidiens, sensation d'étouffement au cours du sommeil, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration et nycturie (plus d'une miction par nuit) - C : IAH supérieur ou égal à 5 par heure de sommeil sur la polygraphie ou la polysomnographie. SAHOS léger si IAH entre 5 et 15 évènements par heure, modérée si entre 15 et 30 et sévère au-delà. Un évènement est un arrêt ou une limitation du débit aérien nasobuccal pendant au moins 10 secondes alors que persistent les efforts ventilatoires avec des mouvements thoraco-abdominaux en opposition de phase. Devant un résultat positif, adresser le patient à un médecin formé à la prise en charge des troubles respiratoires au cours du sommeil pour bilan pré thérapeutique et choix du traitement le plus adapté, tel que la pression positive continue (PPC), première option dans les formes les plus sévères (si refus ou intolérance : orthèse d'avancée mandibulaire, OAM). Pour les SAHOS légères à modérés : PPC 5) Bilan pré thérapeutique Malgré la fréquence des troubles cognitifs non spécifiques, un bilan n'est indiqué que si plaintes et troubles persistants après traitement. Il est important d'informer les conducteurs sur le risque accidentel, en particulier s'ils rapportent une somnolence au volant et/ou si IAH élevé. Il faut programmer des EFR en cas de tabagisme et/ou d'obésité (IMC > 30) ou si symptômes respiratoires (dyspnée d’effort).
Il faut traiter les affections respiratoires associées et prendre en charge les comorbidités cardiaques et métaboliques (HTA, coronaropathie, accidents cérébrovasculaires, ACFA, insuffisance cardiaque, athérosclérose…) avec des objectifs très stricts.
Il faut proposer une prise en charge nutritionnelle globale si obésité ou surpoids.
Enfin, il faut éviter les benzodiazépines, les opioïdes, le sildénafil et la prise d’alcool le soir.

II – Prurit : Etiologies ?

Le prurit est un signe fonctionnel défini comme une sensation désagréable conduisant au besoin de se gratter. Les auses dermatologiques sont fréquentes et nombreuses. En l’absence d’atteinte cutanée ou si les lésions sont uniquement dues au grattage, il faut rechercher une cause générale, en fonction du contexte et de l’examen clinique. Souvent, un bilan paraclinique minimal est nécessaire pour poser le diagnostic et adapter la prise en charge.
La physiopathologie n’est pas encore complètement comprise. Le prurit naît à la jonction dermo-épidermique, au niveau de récepteurs spécifiques, et il est transmis par des fibres C non myélinisées. L’histamine n’est pas toujours impliquée et les médiateurs sont très nombreux.

1) De nombreuses causes :

Les maladies pouvant s’accompagner de prurit sont très nombreuses. Une classification en 4 groupes a été proposée en 2007 :
– Dermatologiques : psoriasis, dermatite atopique, gale, urticaire
– Systémiques
– Neurologiques : SNC (SEP…) ou SNP (Polynévrite, neuropathie des petites fibres…)
– Psychogènes

Nombre de médicaments sont susceptibles d’induire un prurit sans toxidermie (sans éruption) mais l’imputabilité de la majorité d’entre eux n’est pas clairement établie : ATB, antifongiques, antiviraux, antipaludéens, anti-inflammatoires, antalgiques, traitements cardiovasculaires et hormonaux. Le prurit peut survenir plusieurs mois ou années après l’introduction du médicament et disparaître des semaines après son arrêt. L’éviction de la molécule incriminée est nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Chez les sujets âgés, l’origine est souvent multifactorielle. La sécheresse cutanée touche plus de 50% des personnes de plus de 65 ans.
Une fois toutes ces étiologies écartées, on peut suspecter un prurit sénile.
En cas de prurit intense, notamment s’il est accompagné d’hyperéosinophilie, il faut évoquer une pemphigoïde bulleuse, les lésions caractéristiques pouvant apparaître secondairement. Une biopsie avec immunofluorescence directe s’impose pour confirmer le diagnostic.

Le prurit psychogène doit être suspecté devant un contexte évocateur et après avoir éliminé les autres causes. Il existe plusieurs critères :

– Obligatoires :
o Localisé ou généralisé sans lésion dermatologique
o Chronique (>6 semaines)
o Pas d’étiologie somatique
– Optionnels (3 sur 7 requis)
o Relation chronologique entre le prurit et des évènements de vie
o Variation d’intensité associée au stress
o Variation nocturne
o Prédominant pendant le repos ou l’inactivité
o Trouble psychologique associé
o Amélioré par les psychotropes
o Amélioré par la psychothérapie

2) Diagnostic étiologique

Les principales causes dermatologiques :
– Topiques : Savons, gels douche. Attention à la destruction du sébum lors d’utilisation de savon trop fort.
– Urticaire : Papules oedémateuses, rosées, fugaces, migratrices et récidivantes
– Dermographisme : Strie urticarienne induite par le grattage, reproductible par le frottement de la peau avec une pointe mousse
– Eczéma : Placards erythémato-vésiculeux d’extension progressive, secondaires à un contact avec un allergène (eczéma de contact) ou d’origine génétique (dermatite atopique).
– Gale : Prurit à recrudescence nocturne, épargnant le visage, avec des lésions spécifiques (sillons, nodules scabieux), et non spécifiques (crôutes, excoriations, vésicules…) pouvant atteindre espaces interdigitaux, poignets, emmanchures antérieures, mamelons, organes génitaux externes.
– Psoriasis : Contrairement à une idée reçue, les lésions sont prurigineuses chez plus de la moitié des patients, notamment dans les formes inflammatoires.
– Dermite séborrhéique : Lésions érythémato-squameuses prurigineuses, siégeant sur les régions sbéorrhéiques du visage (sillons nasogéniens, sourcils, couronne séborrhéique du cuir chevelu).
– Lichen plan : Papules de couleur brunâtre ou violine, recouvertes de petites stries blanchâtres en réseau, prédominant à la face antérieure des poignets, des avant-bras, des coudes, des genoux, de la région lombaire, de façon symétrique. L’association à des lésions muqueuses, en particulier buccales (plaques leucokératosiques réticulées endojugales), est possible.

Les maladies systémiques responsables de prurit :

– Troubles endocriniens et métaboliques :
o Insuffisance rénale chronique
o Maladies hépatiques avec ou sans cholestase
o Diabète
o Carence en fer
o Dysthyroïdies
o Hyperparathyroïdie
– Hémopathies :
o Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien
o Polyglobulie de Vaquez, syndrome myélodysplasique
– Infections : VIH, parasitoses

3) Bilan minimal (prurit isolé)

Un bilan biologique : NFS Plq VS CRP, Ionogramme sanguin urée créatinine calcémie glycémie, EPP +/- IEPP, BHC, TSH, Fer, ferritine, Sérologie VIH VHA VHB VHC.
+/- Parasitologie des selles si voyage
+/- Biopsie cutanée si suspicion de pemphigoïde bulleuse chez la personne âgée
Radiographie de thorax
Echographie abdominale

4) Prise en charge

De préférence, si cela est possible, évidemment on fera un traitement étiologique. Sinon, symptomatique. Des mesures simples sont recommandées : toilette à l’eau tiède, préférer les douches brèves aux bains (contrairement à la douleur, les symptômes sont le plus souvent aggravés par l’eau chaude et soulagés par l’eau froide), remplacer détergents et savons acides par des savons surgras ou alcalins, éviter les antiseptiques et le chauffage excessif, couper les ongles court, porter des vêtements larges en privilégiant le coton. L’application d’émollient est primordial après la toilette, peut être répétée dans la journée. Exemple Lipikar (la roche-posay) ou trixera+ (avène).
Remplacer les gestes de grattage par l’application d’un antiprurigineux, afin d’éviter le cercle vicieux prurit-grattage-prurit. Exemple Xeracalm (Avène), Pruriced (Uriage).
Les antihistaminiques sont largement employés. En réalité, ils sont efficaces lorsque l’histamine est le principal médiateur impliqué, c’est-à-dire essentiellement dans l’urticaire mais leur utilité est modeste, voire nulle dans les autres cas.
L’hydroxyzine (Atarax) peut être prescrite le soir en cas de prurit insomniant (pour son effet sédatif) ou chez les patients ayant un prurit psychogène ou une urticaire (pour son action anticholinergique). L’effet placebo est souvent important, représentant 30 à 70% de l’efficacité des traitements locaux et systémiques, mais il est généralement limité dans le temps. Les CI de l’atarax sont : l’hypersensibilité connue à l’un des constituant, les glaucomes à fermeture de l’angle, les antécédents de rétention urinaire lié à un trouble urétroprostatique, la porphyrie, les patients présentants un allongement congénital ou acquis du QT.
Les options thérapeutiques actuelles étant souvent décevantes, la psychothérapie de soutien est fondamentale : Le patient a besoin d’être écouté et de savoir que sa souffrance est prise en compte. En effet, les études montrent que l’impact sur la qualité de vie est aussi important
qu’en cas de douleurs chroniques. Des techniques de relaxation peuvent être également proposées. Si on suspecte un prurit psychogène, psychothérapie et traitement psychotrope sont envisageables.

Que dire aux patients :
– Le prurit n’est pas toujours associé à un problème dermatologique
– Il faut faire un examen clinique général et parfois des examens complémentaires simples pour rechercher la cause
– Les mesures symptomatiques sont importantes à suivre
– Les médecins sont attentifs à la souffrance liée à ce symptôme et à son retentissement sur la qualité de vie.

III – Insuline chez le diabétique de type 2

La première étape du traitement du diabète de type 2 est de fixer un objectif glycémique personnalisé. En effet, selon les récentes recommandations, les cibles d’HbA1c doivent être adaptées aux caractéristiques cliniques du patient (âge, comorbidités, espérance de vie) :
– <6,5% pour les nouveaux diabétiques sans comorbidité ou les femmes enceintes - <7% pour la majorité des patients sans comorbidité grave (ou ayant un antécédent de complication complication macrovasculaire non évoluée) - <8% pour les personnes âgées fragiles, les coronariens ou les patients ayant une insuffisance rénale stade 4 et 5 - <9% chez les sujets âgés malades, dépendants, polypathologiques L'HAS insiste sur l'importance d'adapter les différents traitements et objectifs à chaque patient en individualisant la prescription. La maladie progressant de manière constante dans le temps, une escalade thérapeutique est nécessaire au maintien du taux d'HbA1c fixé. Il est donc important de diagnostiquer le moment où les patients doivent bénéficier d'une insulinothérapie. En 2010, 16% des diabétiques de type 2 étaient traités par insuline. Cette thérapeutique peut être instaurée par le médecin généraliste ou le diabétologue. Selon l'HAS, la plupart des patients peuvent être autonomes, pour l'insulinothérapie. Lorsque c'est nécessaire, on peut impliquer une infirmière lors de sa mise en œuvre. Depuis les années 2000, plusieurs grands essais thérapeutiques ont permis d'améliorer cette pratique. 1) Balance bénéfices / risques : a) Bénéfices : Bien démontrés L'utilisation de l'insuline dans le traitement du diabète de type 2 a beaucoup évolué dans le temps. Dans les années 90, elle était mal considérée : peu efficace, à risque d'hypoglycémies et de prise de poids. C'est le treat-to-target trial de Riddler en 2003 qui a montré son intérêt dans le diabète de type 2. A l'inverse des grands essais précédents, l'objectif thérapeutique de Riddle était de tenter de normaliser la glycémie à jeun. Cette étude randomisée et multicentrique a inclus 756 patients diabétiques de type 2 déséquilibrés (HbA1c à l'inclusion : 8,6 +/- 9%). Tous ont reçu, en plus des antidiabétiques oraux, une injection d'insuline quotidienne : soit de la glargine (analogue de l'insuline de longue durée d'action), soit de la NPH (insuline humaine de durée d'action semi-lente). NPH et glargine étaient titrées selon un algorithme simple cherchant à abaisser la glycémie à jeun à moins de 1g/L. Avec cette nouvelle pratique, plus de 60% des patients dans les 2 groupes arrivent à l'objectif d'HbA1c souhaité en 24 semaines avec peu d'hypoglycémies. En utilisant ce protocole, les auteurs démontrent qu'il est possible d'équilibrer un diabète de type 2 devenu insulinorequérant, facilement et sans effet secondaire majeur notamment à type d'hypoglycémies. Mais pourquoi choisir cette cible ? Dans l'histoire naturelle du diabète de type 2, on constate que la glycémie, à jeun s'élève progressivement avec le temps. C'est en général la première à augmenter. Ceci s'explique par la physiopathologie de la maladie. L'insulinorésistance du diabétique de type 2 touche les organes périphériques et en particulier le foie. La néoglucogénèse hépatique qui a lieu en période de jeûne prolongé (la nuit) est alors moins bien contrôlée par l'insuline, ce qui explique l'ascension nocturne de la glycémie. Ainsi, chercher à normaliser la glycémie à jeun permet en quelque sorte de revenir en arrière dans l'histoire du diabète. C'est un moyen efficace d'équilibrer un diabète évolué depuis plusieurs années répondant mal aux antidiabétiques oraux. b) Risques Ce sont principalement les hypoglycémies et la prise de poids. Lorsqu'une insulinothérapie est débutée, il faut éduquer le patient sur le risque d'hypoglycémie. Il est important qu'il en connaisse les signes et la conduite à tenir le cas échéant (resucrage par 3 à 4 sucres ou un verre de jus de fruit ou soda à renouveller au bout de 15mn si l'hypoglycémie persiste et adaptation de la thérapeutique). Pour le rassurer, on peut rappeler que ce risque était déjà présent sous sulfamide et qu'il est faible si la dose est bien adaptée. Il est en effet important d'informer et éduquer le patient sur cette complication mais il faut aussi que le prescripeut soit lui-même rassuré pour être rassurant. 2) Qui traiter par insuline ? Ce n'est pas un traitement de première intention du diabétique de type 2 (sauf exception comme une glycémie supérieure ou égale à 3g/L ou HbA1c > 10%). En effet, d’après le dernier consensus français, il est recommandé de l’instaurer si l’objectif n’est pas atteint avec les traitements oraux. Ainsi, si le taux d’HbA1c est supérieur de plus de 1% à la cible fixée malgré une bithérapie par ADO (metformine et sulfamide) ou une trithérapie (metformine, sulfamide, inh des DPP4 par exemple), l’insulinothérapie doit être envisagée.
En revanche, s’il existe des intolérances médicamenteuses (à la metformine ou aux sulfamides), le traitement par insuline peut être débuté plus tôt : soit après une monothérapie (metformine ou sulfamide), ou bien après une bithérapie (metformine et inh DPP4 par exemple). Lorsque le diabète est très déséquilibré avec une HbA1c supérieure à 10% ou des glycémies répétées supérieures à 3g/L, un traitement par insuline peut être initié en première intention après avis d’un endocrinologue.
Dans tous les cas, l’insulinothérapie est décidée après discussion avec le patient et accord de celui-ci. Une éducation thérapeutique sur les techniques d’injection, l’autosurveillance glycémique et la conduite à tenir devant les hypoglycémies.

3) Annonce d’un traitement par insuline

La plupart des diabétiques de type 2 ont une idée négative de l’insuline. Lorsqu’elle est indiquée, elle est souvent synonyme de mauvaise nouvelle. Il est important de les rassurer. La mise sous insuline n’est pas irrévocable.

4) Instaurer le traitement :

Il est recommandé de débuter par une insuline basale (exemple glargine = lantus) en se basant sur la glycémie au réveil. Le but est de normaliser la GAJ en inhibant la néoglucogénèse hépatique par une forte dose d’insuline délivrée le soir.
Selon l’HAS, on débute en première intention par une insuline basale au coucher, préférentiellement la NPH (humuline, insulatard) sauf si les hypoglycémies sont un risque pour le patient (sujet âgé, coronarien, insuffisant rénal). L’association avec les ADO doit être maintenue à ce stade : metformine, sulfamide, répaglinide. La dose de sulfamide doit être adaptée en cas d’hypoglycémie de fin de journée. Les inh de la DPP4 ou les inh de l’alphaglucosidase doivent être arrêtés.

Les recommandations préconisent de commencer par une faible dose d’insuline basale (0,2UI/kg/jr). L’objectif est d’obtenir une glycémie à jeun < 1,3g/L. Un schéma de titration est expliqué et remis au patient. Les doses d'insuline sont ajustées tous les 3 jours : - +3 UI tant que la glycémie au réveil dépasse 2g/L - +2UI tant que la glycémie de réveil est entre 1,5 et 2 - +1UI entre 1,3 et 1,5 En cas d'hypoglycémies : - Si nocturnes, on baisse la NPH - Si en fin de journée et sous sulfamide : On baisse les sulfamides 5) Intensifier le traitement : Que faire si l'HbA1c est toujours élevée malgré l'insuline lente du soir : Si la GAJ est bien normalisée mais que l'HbA1c n'est pas à l'objectif, c'est parce qu'une ou plusieurs glycémies postprandiales sont élevées. Pour s'en assurer, on recommande au patient de pratiquer quelques autocontrôles glycémiques en postprandial après les différents repas de la journée. IL faut alors introduire un analogue de l'insuline rapide (humalog, novorapid, apidra 6 à 8UI au départ= pour traiter la glycémie post prandiale. Si elle s'élève après un seul des 3 repas de la journée (>1,8g/L de façon répétée sur les 3 derniers jours), il est possible d’ajouter l’analogue de l’insuline uniquement au début de ce repas, en laissant le reste du traitement à l’identique.

Références :
1) Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS – Rev Mal Respir 2010
2) HAS – Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associeés pour prise en charge du SAHOS 2014
3) Emilie Brenault, Laurent Misery – Service de dermatologie CHU de Brest
4) HAS Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du DT2
5) INVS Etude Entred 2007-2010
5) Riddle MC, Rosenstock J, Gerich, Insulin Glargine 4002 study investigatofs “the treat to target trial”