Trace – AVC ischémiques et thrombolyse

Dans le cadre de mon stage aux urgences, beaucoup de patients sont amenés par les pompiers ou le SAMU pour suspicion d’AVC ischémiques. Un bon nombre d’entre eux ont un AVC qui est confirmé par l’imagerie mais bien souvent, le délais pour un traitement par thrombolyse est dépassé et ces patients sont orientés vers une unité neurovasculaire classique, pour le bilan de leur AVC, et ne bénéficient donc que de l’aspirine comme traitement.
Environ 2 ou 3 fois par mois, des patients arrivent aux urgences de longjumeau dans un délais Compte tenu de l’importance du diagnostic précoce de l’AVC pour un traitement optimal, mes chefs ont jugé intéressant de me faire présenter un article, publié dans le JAMA en Juin 2013, qui traite des différentes conséquences, positives et négatives, de la fibronolyse dans le traitement des AVC ischémiques, en fonction du temps au moment duquelle elle est débutée.
J’ai présenté cet article sous forme de powerpoint au staff du SMUR 91 le 25 mars 2014.
“Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke”

1) Un peu d’histoire sur le traitement des AVC ischémiques

Les américains ont été les premiers à utiliser la thrombolyse dans l’AVC ischémique puisque c’est en 1996 que la FDA (l’équivalent de l’HAS française) a autorisé l’usage de ce type de traitement, dans un délai de 3h.
En Europe, en 1998, trois études (ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS) ont mis en garde sur l’utilisation de tel traitement et ont même conclu que la thrombolyse augmentait la mortalité et la morbidité si elle était utilisée entre 3h et 5 après le début des symptômes.
Suite aux nombreuses études “hors europe” qui prouvaient l’efficacité de la thrombolyse, l’agence européenne du médicament a décidé finalement d’autoriser en 2002 la thrombolyse mais avec une requête : La réalisation d’études qui confirment les résultats sur la population européenne.
C’est ce qui a été fait tout d’abord en 2007 avec l’étude SITSMOST qui évaluait la tolérance de la thrombolyse et qui confirme un usage en toute sécurité d’un tel traitement dans les 3 premières heures.
Puis en 2008, l’étude ECASS 3 a même élargi le délai de thrombolyse à 4h30. C’est l’étude sur laquelle on se base en Europe actuellement.

2) Contexte de l’étude

Les effets de la thrombolyse sont bien prouvés dans les 4h30. On se doute bien qu’un traitement fait au bout de 30minutes sera plus efficace qu’au bout de 4h15, mais cela n’est pas prouvé. Ou tout du moins pas à grande échelle.
Il existe des résultats sur le modèle animal, on estime que pour chaque minute de perdue, 2 millions de neurones sont détruits.
L’enjeu est important car prouver cela chez l’homme sensibiliserait encore davantage les populations a l’urgence que représente l’AVC et son diagnostic à un stade très précoce.

3) Objectif principal de l’étude

Evaluer à quel degré le délai de fibrinolyse influence et modifie les résultats chez les patients présentant un AVC ischémique.

4) Modèle de l’étude

La population est issue du GWTG stroke qui est un registre national américain. Les patients ont été inclu entre avril 2003 et avril 2012.
Les données recueillis sont l’anamnèse, l’heure de début des symptômes, l’heure d’arrivée à l’hôpital, l’heure de la thrombolyse, le NIHSS, les complications, les traitements reçus, la destination de sortie, le statut ambulatoire à la sortie.

5) Analyse statistique

Une régression linéaire multiple est réalisée entre ce qu’ils appellent l’OTT (le temps entre le début des symptômes et la thrombolyse) et deux types de variables :
– Les facteurs liés aux patients : âge, sexe, antécédents, NIHSS, heure d’arrivée, mode d’arrivée, médicaments pris avant l’arrivée
– Les facteurs liés à l’hôpital : taille, région, CHU, certification ou non pour prise en charge des AVC, nombre de thrombolyses par an.

Ensuite, l’étude évalue la relation entre l’OTT et :
– La mortalité hospitalière
– Destination de sortie : soins de suite médicale, soins de suite paramédical, maison, décès
– Statut ambulatoire à la sortie : Marche seul, marche avec aide, marche pas, décès
– Complications

6) Résultats

En l’espace de 9 ans, 1 222 119 patients ont presenté un AVC ischémique aux états unis dans 1857 hôpitaux.
Les critères d’exclusion sont : manque d’information, centres avec peu de cas, AVC intra hospitaliers, autres traitements que la thrombolyse, délais après 4h30.
Au final, ce sont 48 353 patients dans 1385 sites thrombolysés.
Concernant les caractéristiques des patients, l’âge médian était de 72 ans. Autant d’hommes que de femmes, l’OTT moyen était de 144mn avec une majorité d’OTT (77,2%) dans le tiers du milieu (91 à 180mn.
En comparant les patients en fonction des différentes tranches d’OTT, on s’apperçoit que les gens thrombolysés dans les 90 premières minutes sont majoritairement des hommes, des gens avec un NIHSS élevé, et les gens arrivés dans les heures qu’ils appellent “regular hours” soit entre 7h et 19h.
Les patients thrombolysés le plus tardivement sont souvent des patients arrivés par un transport non médicalisé.

Ensuite, on évalue le gain de temps sur l’OTT selon les caractéristiques : Ce qui permet de gagner du temps, c’est d’après les résultats, avoir un NIHSS sévère, arriver en transport médicalisé, arriver entre 7h et 19h, ne pas avoir d’antécédent d’AVC, être dans un centre qui thrombolyse beaucoup de patients par an.

En réalisant une évaluation binaire (en simplifiant les groupes), on observe que pour chaque 15 minutes de gagnées, la mortalité et les hémorragies diminuent (OR 0,96), le statut ambulatoire à la sortie s’améliore (OR 1,03), ainsi que le retour à la maison (OT 1,03).
De même, en comparant les 2 tranches d’OTT (0-90mn vs 180-270mn), la mortalité et les hémorragies diminuent très nettement (OR 0,7), tandis que le statut ambulatoire et le retour à la maison s’améliore (OR 1,15 et 1,33).

7) Discussion

Il s’agit d’une étude avec une très forte puissance par rapport aux précédentes sur le même sujet puisqu’elle inclue plus de 50 000 patients dans près d’un quart des hôpitaux américains.
Tous les résultats sont significatifs avec des valeurs de p<0,001
La conclusion principale est que l’injection précoce diminue nettement la mortalité et ce d’autant plus qu’elle est réalisée dans les 90 premières minutes.
D’où l’intérêt d’informer les patients avec les campagnes d’information, l’éducation à l’école etc…
Il faut également former les professionnels de manière efficace, de manière à ce que les patients soient envoyés le plus rapidement, au bon endroit, avec le bon transport. Aux états unis, il a été mis en place un programme qui s’appelle “target”. Le parcours du patient est tout tracé et les personnels soignants sont informés de l’arrivée du patient à l’avance, pour libérer entre autre l’IRM et gagner un temps considérable.
Les limites de l’étude sont principalement le fait que les données soient rapportées d’un dossier médical ainsi qu’elle ne prend en compte que les effets à court terme.