RSCA 2 – Une consommation excessive

Présentation du patient :

Mr A. est âgé de 58 ans, il vit à domicile avec sa femme et leur unique fils de 27 ans.
A l’âge de 13 ans et demi, il a arrêté l’école pour aller travailler. Il a été embauché comme apprenti dans une boucherie pendant quelques années. Dès son arrivée, à chaque pause qu’il faisait avec son patron, il prenait l’apéritif, souvent un verre ou deux de Pastis et parfois du vin.
Jusqu’à l’âge de 30 ans, il a travaillé dans différentes boucheries, en consommant beaucoup d’alcool et notamment sur son lieu de travail, avec ses collègues. Egalement pendant toute cette période, il s’est fait de nombreux tatouages sur le corps et a rencontré beaucoup de femmes avec qui il est resté à chaque fois quelques mois. Il comptabilise 8 enfants avec 8 femmes différentes. Il n’a de contact ni avec ces femmes, ni avec ces enfants là. D’ailleurs, sa femme actuelle, la seule qu’il ait épousée, n’est pas au courant de l’existence de ce passage instable de sa vie.
A 30 ans, il décide « d’arrêter les bêtises ». Il se marie et un an après, naît un garçon.
A partir de cette période, il travaille pendant 25 ans à Rungis comme cariste, aux fruit et légumes. Il connaît quasiment tout le monde sur place. Il y a plus de 25 bistrots dans Rungis et il m’explique que toutes les transactions se font « au comptoir ». Donc idem, pendant toutes ces années, il a consommé énormément d’alcool.
A 56 ans, alors qu’il se rendait sur son lieu de travail en moto, un camion le percute et lui fracture la jambe. Il n’est pas considéré comme en invalidité totale mais il garde des séquelles, surtout à la marche, qui l’empêchent de reprendre le travail. Il se sent d’ailleurs trop fatigué pour retourner porter des palettes de fruits et légumes à Rungis. Depuis 2 ans il ne travaille donc plus et c’est sa femme, vendeuse de vêtements à Châtelet les halles qui représente l’unique revenu du foyer.
Leur fils de 27 ans est au chômage, il a quitté très tôt l’école comme son père et a débuté une formation d’artisan boucher qu’il a arrêté en cours de route. Il vit de petit boulot mais la majorité du temps il ne travaille pas et vit au domicile de ses parents avec sa compagne.
La cohabitation se passe très bien d’après Mr A., il n’y a aucune tension.
La journée, Mr A. fait quelques courses pour la maison, regarde la télévision, bricole un peu et ne boit plus que du vin, environ une bouteille par jour.
Il fume environ 30 cigarettes par jour et ce depuis 40 ans.
Il n’a pas d’autre antécédent connu que son intoxication alcoolo tabagique et son accident de la route.
Il sait que sa consommation d’alcool est au dessus de la moyenne mais cela ne l’inquiète pas plus que ça. Sa femme se rend bien compte qu’il est alcoolique mais elle ne lui en parle pas, car « il est comme ça » et puis il n’a jamais été méchant ni violent à cause de l’alcool alors…
Il n’a jamais considéré que c’était une maladie et donc il n’en a jamais parlé à un professionnel de santé.

Ses deux jambes gonflent depuis 2 semaines, elles lui font assez mal. Il décide, poussé par sa famille à se rendre chez son médecin traitant qu’il n’a pas vu depuis facilement 3 ou 4 ans.

A l’examen, le médecin est inquiet devant l’état général du patient. Il l’adresse en hospitalisation de gastro-entérologie via les urgences.

A son arrivée, il a de la fièvre, environ 38,5°, un peu tachycarde à 100/mn, une tension à 14/9. Il est orienté dans le temps et dans l’espace.
Il ne se plaint de rien en dehors de ses 2 jambes qui lui font mal et sur lesquelles il n’arrive plus à se tenir.
En l’examinant on retrouve deux grosses jambes rouges, chaudes, douloureuses au toucher, sans placard inflammatoire bien délimité. L’œdème est important et prend bien le godet. Il n’y a pas de porte d’entrée cutanée.
Son abdomen est dystendu, souple, dépressible, sensible en fosse iliaque gauche, avec une quantité importante d’ascite et une hépato-splénomégalie. On découvre une vaste circulation veineuse collatérale et des angiomes stellaires sur son thorax. Pas d’ictère.
Il a eu un épisode de diarrhées pendant qu’il attendait aux urgences avant d’être hospitalisé. Il a quelques nausées, sans vomissement.
Il n’a pas de signes fonctionnels urinaires et ses fosses lombaires ne sont pas douloureuses à la percussion.
Il tousse et crache, mais comme à l’habitude chez ce grand fumeur.
L’auscultation cardiaque est sans particularité. En revanche, à l’auscultation pulmonaire on met en évidence un discret foyer de crépitant en base gauche.
Il n’a pas de signe d’encéphalopathie.
En lui faisant tendre les bras pour rechercher un flapping, on observe une rétraction tendineuse au niveau de sa main droite qu’il dit avoir depuis quelques années, évoquant une maladie de Dupuytren.

L’examen clinique de ce patient est donc très riche, on s’oriente vers une décompensation oedémato ascitique avec une origine infectieuse mais dont le point d’appel principal est difficile à déterminer : Pneumopathie ? Colite / Gastro entérite ? Erysipèle ?

Les examens complémentaires réalisés sont du coup assez nombreux.
Une biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à 18 000, une CRP à 60.
Une hyponatrémie à 124, de dilution, avec une kaliémie et une créatininémie normale.
Le bilan hépatique est perturbé avec une cholestase autour de 3 fois la normale, en rapport avec l’intoxication alcoolique chronique.
Son TP est abaissé à 38% avec un facteur 5 également bas à 30%, évoquant une insuffisance hépato cellulaire.
Les sérologies hépatites et VIH sont négatives.
La radiographie de thorax ne montre pas de foyer de pneumopathie, pas d’anomalie de la silhouette cardiaque. Juste un discret épanchement pleural droit.
Un scanner abdomino pelvien retrouve, des diverticules colique et un aspect de colite au dépend de ces diverticules, avec une ascite abondante, un foie dysmorphique, stéatosique.
L’ECBU est positif avec un E.Coli et de nombreux leucocytes.
La coproculture et la recherche de clostridium sont négatives.
Une échographie doppler des membres inférieurs élimine une origine thrombo embolique.
La fibroscopie gastrique montre une gastrite érythémateuse, des signes d’hypertension portale sans varices oesophagiennes.
La ponction d’ascite est stérile.

Ce patient présente donc une cirrhose, assez évoluée (child pugh C11), décompensée.
L’origine de la décompensation est le plus vraisemblablement une diverticulite. Malgré la présence d’E.Coli dans les urines, le patient n’étant pas symptomatique il est peu probable que ce ne soit autre chose qu’une colonisation simple.
Concernant ses 2 jambes, le fait que ce soit bilatéral, qu’il n’y ai pas de porte d’entrée et pas de placard inflammatoire bien délimité est peu en faveur d’un érysipèle mais plutôt en rapport avec la décompensation oedémato ascitique globale avec des troubles trophiques liés à l’anasarque.

Une antibiothérapie est débutée par ceftriaxone + flagyl pour une durée totale de 10 jours.
Des ponctions d’ascite itératives sont réalisées avec perfusion d’albumine. Pas de diurétique compte tenu de l’hyponatrémie. Il est mis en restriction hydrique.

Rapidement, la fièvre disparaît, son bilan biologique se normalise. Il persiste néanmoins une baisse du TP qui signe une insuffisance hépato cellulaire et une cirrhose grave.

Durant son hospitalisation, le patient a pu voir l’addictologue qui lui a donné des informations sur l’intérêt de l’arrêt de l’alcool ainsi que les modalités éventuelles. Quand j’ai rencontré ce patient pour la première fois, il n’était pas du tout conscient de la gravité de la situation et absolument contre le fait de baisser ou stopper sa consommation, quasi normale selon lui.

Après 2 semaines dans notre service, il a été transféré dans un service de rééducation spécialisé dans la prise en charge des personnes alcoolo dépendantes. Il a bien toléré le sevrage et n’a pas nécessité l’usage de médicaments pour cela.

La cirrhose alcoolique étant une maladie très grave, d’autant plus quand elle est à un stade évoluée comme chez ce patient, le pronostic à long terme est défavorable. L’équipe médicale a rencontré la famille du patient pour les informer que même si l’épisode infectieux actuel était passé, il n’en reste pas guéri et que dans un futur proche, de nouvelles complications sont possibles et pourront malheureusement être fatales pour Mr A.

La situation est d’autant plus difficile à annoncer à la famille que le diagnostic de cette cirrhose a été très brutal, à un stade avancé, tant le patient n’était pas suivi sur le plan médical par banalisation de la situation.

Ce récit m’évoque plusieurs axes sur lesquels travailler :

I – Diagnostic et prise en charge de l’alcoolisme en ville et/ou en institution si besoin
A) Introduction
B) Dépistage de l’alcoolisme
C) Quelques définitions
D) Le syndrome de sevrage
1) Objectifs du sevrage
2) Différents types de sevrage
a. Les sevrages programmés
b. Les sevrages non programmés : Les sevrages « contraints »
3) Les spécificités du sevrage
4) Contre indications du sevrage
5) Modalités sur le lieu du sevrage
a. Avantages du sevrage ambulatoire
b. Avantages du sevrage institutionnel
c. Recommandations sur le lieu de sevrage
6) Les traitements médicamenteux
a. Les psychotropes
b. Les traitements associés

II – La diverticulite sigmoïdienne
1) Signes cliniques et biologiques évocateurs de diverticulite sigmoïdienne
2) Place des examens complémentaires
3) Prévention primaire de la survenue des diverticulites
4) Qui hospitaliser ?
5) Traitement médical des diverticulites non compliquées
6) Place de la chirurgie à distance de la poussée de diverticulite

III – L’annonce d’une maladie grave au patient (ici la cirrhose)
1) Le cadre médico légal
2) Préparer l’annonce de la maladie grave avant la rencontre avec le patient et sa famille
3) Obtenir des informations auprès du patient pendant l’entretien
4) Se poser des questions en fin d’entretien avec le patient
5) Attention au retentissement de l’annonce
I – Prise en charge de l’alcoolisme en ville

A) Introduction :

La France se situe au troisième rang européen des plus grosses consommations d’alcool par habitant. L’usage inadapté de l’alcool est la cause directe ou indirecte d’une consultation sur cinq en médecine générale, de 15 à 25% des hospitalisations, de 30 000 à 35 000 décès par an, dont 23400 pour « alcoolisme chronique » en 1994. Il se traduit aussi dans de nombreux passages à l’acte, violences, suicides, accidents, etc…

Deux millions et demi de consommateurs sont dits « menacés », ils peuvent encore contrôler leur consommation. Un million et demi ont perdu cette liberté : ce sont les alcoolodépendants. Ce sont ces derniers qui nécessitent un sevrage thérapeutique et une abstinence durable.

La prise en charge de l’alcoolisme a un intérêt économique important. Dans une analyse coûts avantages, les dépenses ultérieures évitées se révèlent beaucoup plus importantes que les dépenses liées à la prise en charge.

B) Dépistage de l’alcoolisme

Il n’existe actuellement pas de protocole de dépistage systématisé de l’alcoolisme en ville, comme c’est le cas pour le tabac. Cependant, les deux addictions ont des similitudes et l’on pourrait appliquer les mêmes méthodes au dépistage de l’alcool que celles que l’ont utilise pour le tabac.

Il y a donc, comme pour le tabac, 3 objectifs :

– Repérer tous les consommateurs excessifs d’alcool parmi ses patients
– Délivrer un conseil minimal, en posant trois questions :
o « Consommez-vous de l’alcool ? »
o « En quelle quantité ? »
o « Désirez-vous arrêter ? »
– Initier le sevrage (si le patient le souhaite).

Au cours du conseil minimal pour le tabac, les patients reçoivent un document validé sur le sevrage. Ce type de document pourrait exister pour l’alcool.

Concernant la question sur la quantité, il faut se baser sur les recommandations de l’OMS pour savoir si la consommation est excessive, à savoir :
– Pas plus de 21 verres par semaine pour un homme
– Pas plus de 14 verres par semaine pour une femme
– Jamais plus de 4 verres pour une même occasion

Le conseil minimal a fait la preuve de sa pertinence par sa faisabilité et son efficacité. Il ne nécessite pas de compétence supplémentaire et a démontré qu’à lui seul il engendrait des arrêts spontanés de la cigarette, donc pourquoi pas pour l’alcool.
De plus il conduit « naturellement » à proposer, de façon empathique, un suivi qui peut être assuré par le praticien lui-même, s’il en a la compétence, ou bien délégué à un correspondant plus aguerri aux techniques de sevrage.
Ces trois objectifs sont parfaitement réalistes et adaptés aux contraintes d’un exercice de ville et non spécialisé.

C) Quelques définitions

Sevrage : arrêt de la consommation d’alcool, qu’il soit accidentel, à l’initiative du sujet ou qu’il s’inscrive dans une perspective thérapeutique (sevrage thérapeutique), chez l’alcoolodépendant.

Syndrome de sevrage : manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées jusqu’au dixième jour suivant cet arrêt. Ces manifestations traduisent un état de manque psychique, comportemental et physique.

Alcoolodépendance : Ensemble des manifestations physiques, psychiques et comportementales liées à la consommation d’alcool, comme par exemple le désir compulsif de boire, l’impossibilité de maîtriser sa consommation, l’augmentation de la tolérance amenant à consommer des quantités croissantes d’alcool.

D) Le syndrome de sevrage

Le syndrome de sevrage associe de façon variable plusieurs types de manifestations.
Dans la grande majorité des cas :
– troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars ;
– troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle ;
– troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements.
Dans les heures qui suivent, ce tableau peut se compliquer :
– de signes confusionnels ;
– d’hallucinations ;
– de delirium ;
– de convulsions ;
– d’hyperthermie.
Le syndrome est résolutif, spontanément ou sous traitement, en 2 à 5 jours.
L’apparition plus tardive ou la persistance de ces troubles au-delà de ce délai doit faire évoquer d’autres addictions associées, en particulier aux benzodiazépines.

1) Objectifs du sevrage :

L’objectif d’un sevrage thérapeutique est l’entrée dans un processus d’abstention complète et durable d’alcool.
Pour obtenir un sevrage de bonne qualité, il faut :
– Des conditions de confort et sécurité optimales
– Un suivi thérapeutique prolongé ;
– Rendre le sevrage aux yeux du patient comme une expérience à long terme positive et valorisante sur les plans personnel, familial et professionnel.

2) Différents types de sevrage :

a. Les sevrages programmés :

Ils peuvent être demandés par le malade, la famille, les amis, des intervenants médico-sociaux. Le projet thérapeutique tient compte de la motivation, de l’implication et des capacités du patient.
L’entrée dans la vie sans alcool est décidée par le patient et le médecin, à un moment où le contexte et la maturation du projet personnel du patient la rendent possible avec les meilleures chances de réussite.

b. Les sevrages non programmés = « contraints » :

L’obligation de soins peut être le point de départ d’une prise de conscience et d’une demande de soins. Le sevrage brutal, non préparé de ces personnes, souvent polydépendantes majore le risque d’accidents.

3) Les spécificités du sevrage :

– Les femmes alcoolodépendantes : Consommation associée de psychotropes
– Les femmes enceintes : Le risque de malformation pour le nouveau-né
– L’enfant et l’adolescent : La recherche de troubles psychopathologiques et polyaddictions doit être systématique.
– Les personnes âgées de plus de 65 ans : Une prise en charge thérapeutique spécifique au sein de groupes d’âge homogènes est recommandée.
– Les personnes en situation de précarité : Il existe un consensus fort pour considérer que, pour ces personnes, l’isolement et la désinsertion sociale indiquent une hospitalisation.
– Les malades atteints d’une pathologie grave, telle que cancer, hépatite C, VIH, nécessitent un sevrage permettant une prise en charge thérapeutique spécifique.

4) Contre indications du sevrage

Les contre-indications absolues n’existent pas.
Mais il existe des non-indications au sevrage immédiat :
– non demande ;
– absence de projet thérapeutique et social ;
– situations de crises (affective, sociale, professionnelle).

5) Modalités sur le lieu du sevrage

Le sevrage alcoolique peut se réaliser en ambulatoire ou dans une structure d’hospitalisation (« sevrage institutionnel »).

a) Avantages du sevrage ambulatoire

Il permet une poursuite de l’activité professionnelle, un maintien des relations familiales et sociales, une meilleure acceptation car n’obligeant pas à assumer socialement le statut de malade.
Le sevrage ambulatoire comporte des contre-indications (10 à 30 % des malades) : alcoologiques (dépendance physique sévère ; antécédents de delirium tremens ou de crise convulsive généralisée) ; somatiques ; psychiatriques ; socio-environnementales.

b) Avantages du sevrage institutionnel

Il permet une surveillance continue (personnes isolées). Le malade est soustrait à son environnement (alcool, situations à risque ou conflictuelles). Il y a une garantie de la réalité du sevrage et de l’observance des prescriptions. Ce type de sevrage est une indication formelle en cas de pathologies intriquées ou de syndrome de sevrage sévère.
Lorsque le sevrage est institutionnel, les études ne montrent pas de bénéfice à poursuivre le séjour au-delà de dix jours, sauf complications somatiques ou psychiatriques.

c) Recommandations sur le lieu de sevrage

Il faut privilégier prioritairement le sevrage ambulatoire en respectant les contre-indications. Lors du sevrage en ambulatoire, il faut faire une prévention médicamenteuse systématique des accidents de sevrage.

6) Les traitements médicamenteux :

a. Les psychotropes :

Les benzodiazépines (BZD) sont aujourd’hui le traitement médicamenteux de première intention du syndrome de sevrage alcoolique ; elles réduisent l’incidence et la sévérité du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du DT. Les BZD à demi-vie longue comme le diazépam préviennent mieux les crises comitiales, mais présentent un risque accru d’accumulation en cas d’insuffisance hépatocellulaire. L’oxazépam (Seresta) a alors un intérêt particulier du fait d’un métabolisme non modifié. On estime que 10mg de valium sont équivalents à 30mg de seresta.

La voie orale doit être préférentiellement utilisée. Trois schémas de prescription sont possibles :
– prescription de doses réparties sur 24 heures : Cette stratégie est recommandée en ambulatoire.
o diazépam, un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu’à l’arrêt en quatre à sept jours,
o ou : diazépam 6 comprimés à 10 mg le premier jour et diminution d’un comprimé chaque jour jusqu’à arrêt.
– prescription personnalisée, éventuellement guidée par une échelle d’évaluation de la sévérité des symptômes.
– utilisation d’une dose de charge orale d’une BZD à demi-vie longue.

b. Les traitements associés :

L’hydratation : les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation. Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient.
La thiamine (vitamine B1) : le sevrage peut favoriser l’apparition de troubles graves neurologiques ou cardiaques par carence en thiamine, en particulier en cas d’apport glucosé associé. Il est nécessaire d’administrer de la thiamine (500 mg par jour) à tout patient débutant un sevrage. L’administration parentérale, de préférence par perfusion intraveineuse, doit être préconisée en cas de signes cliniques de carence pendant la première semaine.
II – La diverticulite sigmoïdienne

1) Signes cliniques et biologiques évocateurs de diverticulite sigmoïdienne

Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite n’ont pas une sensibilité et une spécificité suffisante pour permettre une prise en charge thérapeutique adéquate. Ces signes non spécifiques (douleur abdominale, fièvre, troubles du transit, syndrome inflammatoire biologique) permettent néanmoins d’orienter vers le diagnostic de diverticulite que l’imagerie permet d’affirmer.

2) Place des examens complémentaires

a. L’ASP : Il n’est pas recommandé.
b. Lavement opaque : Même si autrefois il était considéré comme l’examen de référence, aujourd’hui il n’est plus recommandé en première intention
c. Scanner : C’est l’examen de référence au cours de la diverticulite. Il doit être fait avec une injection de produit de contraste iodé et doit explorer l’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne. Il a un rôle pronostique lié à la recherche de signes de gravité scannographique (présence d’un abcès péricolique et/ou présence de gaz ou de produit de contraste en situation extradigestive. Il doit être réalisé dans les 72h après la suspicion diagnostique et la mise en route du traitement ATB.
d. Echographie, IRM : Ne sont plus recommandées même si ce sont de bons examens.
e. Coloscopie : Elle n’est pas recommandée et même contre indiquée à cause du risque de perforation.

3) Prévention primaire de la survenue des diverticulites :

Même si la réduction des fibres dans l’alimentation est le principal facteur incréminé, il n’est pas recommandé de modifier l’alimentation chez les patients présentant une diverticulose en prévention primaire. De même que la décontamination bactérienne n’est pas recommandée. En prévention secondaire, on ne modifiera pas non plus l’alimentation, aucune étude ne prouve l’efficacité d’un régime riche en fibre. On fera en revanche très attention à la prescription de corticoïdes et d’AINS chez ces patients.

4) Qui hospitaliser ?

Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de diverticulite aiguë avec mauvaise tolérance clinique (signe d’irritation péritonéale, impossibilité de maintenir une hydratation orale, absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire, impossibilité de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé), et/ou signes de gravité scannographiques.

5) Traitement médical des diverticulites non compliquées :

En ambulatoire, il est recommandé d’utiliser en première intention une antibiothérapie orale associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours. La durée est à évaluer en fonction de l’évolution. En hospitalisation, il est recommandé d’utiliser le même type d’antibiothérapie mais initialement par voie intraveineuse.

6) Place de la chirurgie à distance de la poussée de diverticulite :

Il est recommandé de réaliser une chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite avec signes de gravité scannographiques. En l’absence de ces signes de gravité, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à évaluer. Pour cette raison, la chirurgie prophylactique, même après 2 poussées, ne doit pas être systématique.
III – L’annonce d’une maladie grave au patient

1) Le cadre médico légal

La loi du 4 mars 2002 reconnaît un droit général pour toute personne d’être informée sur son état de santé. L’information délivrée par le professionnel de santé à la personne est destinée à l’éclairer sur son état de santé et à lui permettre, si nécessaire, de prendre en connaissance de cause les décisions concernant sa santé en fonction de ce qu’elle estime être son intérêt. Cette information permet à la personne d’accepter ou de refuser les actes à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique qui lui sont proposés.

2) Préparer l’annonce de la maladie grave avant la rencontre avec le patient et sa famille

Il faut savoir se poser les bonnes questions avant l’entretien. En effet, il faut déjà se poser la question du rôle que l’on va avoir dans la prise en charge du malade (traitement, accompagnement) et quelles en seront les limites. Egalement, faire le point sur ce que l’on sait de la situation clinique du patient, de la maladie et de son évolution naturelle (survenue de handicap, mise en place de traitements de plus en plus contraignants…).
Que sais-je des options thérapeutiques, des prises en charge possibles et de leurs conséquences ainsi que du rapport bénéfice-risque de chacune de ces prises en charge ?
Un point très important est aussi de savoir ce que l’on peut prévoir de l’évolution de ce patient, ce qui va changer dans sa vie du patient.

Et enfin, une des choses les plus importantes et de se renseigner sur la filière de prise en charge (structure d’accueil) lorsque le handicap ou les difficultés vont survenir.

3) Obtenir des informations auprès du patient pendant l’entretien

Je dois m’efforcer d’obtenir des informations le concernant afin d’adapter l’information :
– Qu’est ce que le patient attend de cette consultation ?
– Quelles personnes a-t-il déjà rencontré et quelles informations a-t-il reçu ? Qu’en a-t-il compris ?
– Quelles sont les représentations qu’il a de cette maladie et de ses conséquences.
– A-t-il des expériences personnelles (famille, proches) de cette maladie ?
– Quelle est sa situation familiale (enfant, personne à charge, isolé ou entouré), professionnelle, sociale ?
– Quels sont les soutiens possibles.
– Quelle est l’information qu’il souhaite que l’on donne à ses proches ? Préfère t-il qu’on l’aide à informer ses proches ?
– A-t-il besoin d’aide ou de soutien (psychologique, social) pour lui ou ses proches ?

4) Se poser des questions en fin d’entretien avec le patient

Il faut savoir à la fin de l’entretient si on a laissé au patient la possibilité de poser toutes ses questions. Est-on en mesure de savoir ce qu’il a compris et ce qu’il a retenu de la consultation. Que restera t-il à lui dire à la prochaine consultation ?

5) Attention au retentissement de l’annonce

L’annonce peut avoir un retentissement traumatique : l’émotion est tellement forte lors de la première annonce que, la plupart du temps, le patient n’entend qu’une petite partie de ce qui est dit. Lors de la consultation où est réalisée la première annonce, tout n’est pas abordé, le patient a besoin de temps. Le patient va se défendre et adopter une attitude qui lui permettra de faire face à une situation vécue comme trop douloureuse, tentative d’adaptation du psychisme face à l’angoisse.

En pratique, se donner le temps, être à l’écoute, être attentif aux mots choisis et assurer un suivi de l’annonce sont essentiels à la démarche.

Sources :

http://hepatoweb.com/dossierconsensus/DIVERTICULOSE_RECO.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/alcool.court.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/recommandations_-_delivrance_de_linformation_a_la_personne_sur_son_etat_de_sante.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/fiche_methode_annoncer_une_mauvaise_nouvelle_v1.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Reperage_fumeur_rap.pdf