Archives pour la catégorie Rhumatologie

Arthrose

Diagnostic :
– Douleur mécanique
– Impotence fonctionnelle progressive
– Réduction du PM
– Limitation des mobilités articulaires
– Rx : Pincement, ostéophyte, ostéocondensation sous chondrale, géode)
– Pas de syndrome inflammatoire biologique

Médicaments en poussée
– Paracétamol 325mg + tramadol 37,5mg : 2cp /8h pendant 5 jours
– Naproxène 550mg : Matin et soir au milieu des repas pendant 5 jours
– Possibilité de faire des infiltrations de corticoïdes (altim, diprostène)

Médicaments en relais :
– Paracétamol 1mg x 2 si douleurs
– Diclofénac gel : 1 application matin et soir sur l’articulation douloureuse pendant 1 mois
– Glucosamine : 1cp ou 1 sachet par jour à prolonger

En cas d’échec :
– Infiltrations de corticoïdes (altim, diprostène)
– Injection intra articulaire d’acide hyaluronique 1/semaine pendant 3 semaines
– Chirurgie
– Antalgiques opioïdes

Règles hygiénodiététiques :
– Programme d’éducation thérapeutique : modification MDV avec exercice physique régulier, adaptation des activités physiques, perte de poids, ménagement des articulations arthrosiques
– Port d’une canne du côté controlatéral en poussée
– Port de chaussures appropriées
– Orthèse

Séminaire – Examens et gestes techniques en rhumatologie

Examens et gestes techniques en rhumatologie

1) Epaule

Pour l’examen d’une épaule, en premier, on cherche à éliminer une capsulite rétractile. On la met en évidence par un blocage, non douloureux en rotation externe passive du bras avec une flexion du coude. En comparaison de l’autre côté. Elle nécessite un avis auprès d’un rhumatologue.

capsuliteRecherche de capsulite rétractile

Pour rechercher un conflit sous acromio coracoïdien, on réalise trois tests qui ne sont pas forcément spécifiques d’un muscle donné :
tests1
Ensuite, on recherche quel muscle est plus particulièrement touché (tests plus spécifiques) :

– Sus épineux : Jobejobe– Sous épineux : Pattepatte– Sous scapulaire : Gerber (derrière le dos), belly press test (devant)belly– Long biceps : Palm up testpalmup

En première intention, on réalise une radiographie (RE, RI, neutre) + profil (lamy). Rarement une échographie.

Peu d’indication chirurgicale même dans la plupart des ruptures de tendon donc il faut temporiser avec les différents traitements :
– Kiné fonctionnelle (à visée de recentrage de la tête humérale et de renforcement scapulo-thoracique = Tilt omoplate).
– AINS, antalgiques, myorelaxants
– Si échec : Kiné fonctionnelle, infiltrations

On ne demandera un avis chirurgical que pour des ruptures ne s’améliorant pas après 6 mois. Idem pour les tendinopathies calcifiantes. Les tendinopathies non calcifiantes ne font jamais l’objet de traitement chir.

Les infiltrations :
– Altim ou diprostène
– Hydrocortisone : Epicondylite, canal carpien, infiltrations simples
– Délais entre 2 infiltrations : 4 à 8 semaines
– Maximum 3 à 4 infiltrations sur un même site

Infiltration d’épaule (bourse sous acromiale) :epaule_BSA

2) Coude

Voie externe : coude fléchi à 90°, On repère les bosses de l’épicondyle et de la tête radiale, avec une petite fente entre les 2 (la tête radiale roule si l’on fait un mouvement de prono-supination de l’avant-bras). On pique sur cette ligne mais 1cm plus bas, aiguille légèrement inclinée vers la tête radiale.coude

Pour les épicondylites, on infiltre en réalisant un criblage en étoile avec de l’hydrocortancyl.

3) Poignet / Main

Tendinite de De Quervain : Douleur au niveau du bord externe en regard de la styloïde radiale.

finkelsteinTest de Finkelstein

Il faut réaliser une radiographie pour éliminer une ténosynovite microcristalline +/- échographie. Le traitement consiste en une mise au repos avec une orthèse poignet pouce et éventuellement des AINS et une infiltration de la gaine.

Canal carpien :canal_carpien

On utiliser une aiguille très fine, 0,4x25mm ou plus court (une aiguille à intra-dermo réaction est suffisante mais il faut piquer verticalement sinon c’est un peu court). Le point de piqûre est en dedans des 2 tendons les plus saillants au poignet, les grand et petit palmaires. Il ne faut pas passer au milieu des 2, car on risque de toucher le nerf médian. On enfonce de quelques millimètres pour ne plus être en sous-cutané, on appuie gentiment sur le piston de la seringue tout en avançant très doucement. Il faut s’arrêter dès que la poussée du piston devient plus facile.

Ténosynovite : On recherche une nodosité de la gaine du tendon à l’origine du symptôme. On ressent un ressaut, un accrochage. On peut infiltrer en regard du nodule.

Mallet finger : Rupture du long extenseur. Chirurgie uniquement si fracture de plus du tiers de la surface articulaire. Attelle de stax 8 semaines sinon.

Algodystrophie

Rappels :
– Douleurs au repos et à la moindre mobilisation
– Impotence fonctionelle, hyperalgésie, allodynie
– Troubles trophiques avec hyperthermie locale, rougeur ou cyanose, gonflement
– Secondairement : Dystrophie ou atrophie cutanée et rétractions musculo tendineuses
– Diagnostic : Clinique +++ et Rx (déminéralisation en bandes métaphysaires ou pommelée). Scinti (hyperfix à la phase initiale, hypofix ensuite)
– Pas d’efficacité des AINS
– Evolution lente sur plusieurs mois

Prescriptions :

1) Médicaments
– Paracétamol 1g x 4

2) Kiné :
– Physiothérapie antalgique avec bains écossais (chauf / froid)
– Massage de drainage de l’oedème
– Mobilisation douce, passive puis active pour lutter contre enraidissement

3) RHD :
– Stade initial : Repos, soit en décharge contrainte soit en limitant les contraintes
– Si MI : Marche avec l’aide de cannes
– Bains écossais par le patient et mobilisation douce

4) Autres :
– Injections intra articulaires de corticoïdes (notamment si capsulite rétractile de l’épaule) : Cortivazol 0,5 à 1,5mL pouvant être renouvellée après 7 à 21 jours. (une seule fois)
– Biphosphonates
– Prise en charge psychosociale dans un centre de la douleur