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BPCO

Diagnostic :
– TVO
– VEMS/CVF < 70% - Non réversible Classification de GOLD :
– Légere (1) : VEMS ≥ 80%
– Modérée (2) : 50% ≤ VEMS < 80% - Sévère (3) : 30% ≤ VEMS < 50% - Très sévère (4) : VEMS < 30% ou < 50% + Insuffisance respi ou cardiaque droite Escalade des traitements :
– En 1er : Anticholinergique de CDA ou B2m CDA
– Puis Anticho LDA ou B2m LDA
– Puis CSI + B2m LDA ou CSI + Anticho LDA ou inh PDE4 + B2m LDA ou Inh PDE4 + Anticho LDA
– Puis CSI + B2m LDA + Anticho LDA + Inh PDEA

Médicaments :
– Anticho CDA : Ipratropium bromure (atrovent)
– Anticho LDA : Tiotropium bromure (spiriva) 18μg 1gel/jr à inhaler (handihaler)
– B2m CDA : terbutaline 500μg (bricanyl) 1 à 2 bouffées 3 fois par jour si symptômes. Autres : Salbutamol (ventoline) 100μg x 3/jr
– B2m LDA : Salmétérol 50μg (serevent en diskus) 1 inhalation matin et soir. Formotérol 12μg (Foradil) 1 gel à inhaler matin et soir. Indacatérol 150μg (onbrez en breezhaler) 1 gel à inhaler par jour.
– Anticho + B2m : Ipratropium + fénotérol (Bronchodual). 1 à 2 inhalations 2 à 4 fois par jour si symptômes.
– B2m + CSI : Salmétérol + fluticasone (sérétide) 1 inhalation matin et soir. Formotérol + budésonide (symbicort), même fréquence.

Règles hygiénodiététiques :
– Sevrage tabagique
– Activité physique régulière
– Réhabilitation respiratoire
– Vaccination antigrippale annuelle
– Vaccination antipneumococcique systématique chez +65 ans et si VEMS <40% chez les -65ans - Prise en charge nutritionnelle

Asthme chronique

Diagnostic :
– TVO réversible
– Augmentation 12% et 200mL du VEMS après BD

Traitements de fond :
– B2m CDA (toujours en cas de besoin) : Salbutamol spray 100μg (ventoline) 1 à 2 bouffées
– CTC inhalée (CSI) : Budésonide 100μg (pulmicort) une inhalation matin et soir (se rincer la bouche après). Mode d’administration : Turbuhaler
– OU antileucotriène : Montélukast 10mg 1cp/j
– Si insuffisant : Association CSI + B2m LDA. Budésonide 100μg + formotérol 6μg (symbicort). Une inhalation matin et soir. Administration : Turbuhaler. Autre CSI + B2m LDA : béclométasone + formotérol (Innovair NEXThaler)

Règles hygiénodiététiques :
– Éviction des irritants et allergènes
– Arrêt tabac
– Traitement et prise en charge des comorbidités et pathologies associées : pathologies rhinosinusiennes, RGO, obésité
– CI médocs : BB +/- aspirine, AINS
– Activité physique régulière
– Vaccination antigrippalle annuelle si asthme modéré à sévère
– Si CTC Orale : Régime hyposodée, pauvre en sucres rapides et riche en calcium

Surveillance :
– Mesure régulière du DEP
– Consultations régulières

Asthme aigu

Médicaments de l’exacerbation non sévère :
– B2m CDA : Salbutamol spray 100μg (ventoline) : 2 à 4 bouffées toutes les 20mn pendant 1h puis 2 à 4 toutes les 4h si léger, 6 à 10 toutes les 1 à 2h si modérée.
– CTC PO : Prednisone 0,5 à 1mg/kg/jr (cortancyl) pendant 7 à 10 jours. Identique que solupred (prednisolone)
– Nébulisation à domicile si besoin en plus : B2m (Terbutaline 5mg = Bricanyl) + Anticholinergique (Ipratropium 0,5mg = Atrovent) à diluer dans sérum phy stérile pour volume de 5mL puis nébulsation en 5 à 15min, 3 à 4 fois par jour.

Surveillance :
– Efficacité : DEP
– Tolérance
– Symptômes
– Réévaluation à 48h

LBA

Définition :
– Lavage broncho-alvéolaire
– Au cours d’une fibroscopie bronchique

Valeurs normales :
– Cytologie : Liquide clair, cellules < 250000/mm3 dont 90% de macrophages, 5-10% lymphocytes, 0-4% de PNN, 0-2% d'éosinophiles - Biochimie : Protéines 70-100mg/L dont 20-50mg/L d'albumine, 2,5-10mg/L d'IgG, 0,8-4ng/L d'ACE - Microbiologie : bactério (mycobact, germes atypiques...), mycologie (aspergillus, pneumocystis carinii), virologie (CMV), parasitologie - Minéralogie : Amiante (corps ferrugineux), silice, fer, talc Indications :
– Pneumopathie interstitielle diffuse
– Exposition à l’amiante

Causes d’élévation :
– Augmentation des lymphocytes (granulomatose alvéolaire) :
* Sarcoïdose
* Pneumopathie d’hypersensibilité : Poumon fermier, éleveurs d’oiseaux
* Lymphomes, tuberculose
– Augmentation des PNN : Alvéolite neutrophile
* Fibrose interstitielle évoluée
* Connectivites
* Histiocytose
– Augmentation des éosinophiles :
* Asthme
* Angéite de Churg et Strauss
– Formule panachée : Histiocytose X

Causes de diminution :
– Rien

Gaz du sang artériel

Valeurs normales :
– pH 7,38-7,42
– PaO2 90-100mmHg
– PaCO2 38-42mmHg
– SaO2 95%-98%
– HCO3- 22-26mmol/L

Indications :
– Dyspnée
– Surveillance de BPCO
– Décompensation de BPCO
– Surveillance de crise d’asthme sévère

A savoir :
– Les patients BPCO sont hypercapniques, pouvant aller jusqu’à 65mmHg sans être grave pour autant.
– Une hypoxie < 60mmHg est sévère - Indication d'O2 au long cours : BPCO sévère avec PaO2 < 55mmHg en état stable ou SaO2 < 88%. Pour les patients avec PaO2 entre 55 et 60mmHg ou SaO2 à 89%, l'indication est posée si HTAP, OMI d'insuffisance cardiaque ou polyglobulie > 55%.
– Le rein réabsorbe ou élimine les H+ ou HCO3-
– Le poumon régule la pression en gaz carbonique.

Acidose respiratoire :
– pH < 7,38 et PaCO2 augmentée. - Mécanisme : Hypoventilation alvéolaire (dyspnée, cyanose, troubles de conscience, sueurs...) - Causes aiguës : Dépression des centres nerveux (médicaments), pneumothorax, pneumopathie, défaillance cardio-respiratoire - Causes chroniques (diminution d'HCO3- par compensation rénale) : Apnée du sommeil, obésité, emphysème, BPCO, fibrose. Acidose métabolique :
– pH < 7,38 et HCO3- diminué - Diminution de PaCO2 si compensation. => Dyspnée de Kyssmaul
– Causes avec trou anionique > 16 = Accumulation d’ion H° : Acidose lactique (cancer, collapus), insuffisance rénale
– Causes avec trou anionique normal = Perte de bicarbonates = Acidose hyperchlorémique : Diarrhée, acidoses tubulaires rénales.

Alcalose respiratoire :
– pH > 7,42 PaCO2 diminuée
– Causes avec PaO2 diminuée : Pneumopathies, EP, OAP
– Causes avec PaO2 normale : Anxiété, douleur, intoxication à l’aspirine, choc
– Causes chroniques : Insuffisance hépato-cellulaire, grossesse, traumatisme crânien

Alcalose métabolique :
– pH > 7,42 HCO3- augmenté
– Perte d’ions H+ : Vomissements, aspiration gastrique, prise de thiazidiques ou diurétiques de l’anse, hyper-aldostéronisme, hyper-corticisme.

Bronchite aiguë

Rappels :
– Le plus souvent virale
– Expectorations purulentes ne veulent pas dire surinfection bactérienne
– Spontanément favorable en 5 à 15 jours chez sujet sans FdR
– Diagnostic clinique : Toux parfois sifflante, sèche puis productive +/- douleurs rétrosternales (brûlures), fébricule. Auscultation pulmonaire normale ou sibilants
– Pas d’examen complémentaire
– ATB : Non nécessaire, n’améliore pas les symptômes, n’accélère pas la guérison, ne prévient pas les complications, accroît le risque de résistance ultérieure.

Ordonnance :
– RHD : Arrêt du tabac
– Antypirétique : Paracétamol 1g x 3
– Non nécessaires :
* Antitussifs si toux sèche gênante (CI si toux productive) :
° Opiacés : Tussidane 3 à 4 cm /jr. Néocodion : 1 cp x 2 à 4 /jr
° Antihistaminiques : Toplexil 10mL x 1 à 4 chez l’adulte. 1mL/kg chez l’enfant
° Non opiacés non antihistaminiques : Paxéladine, Hélicidine (sirop)
* Fluidifiants bronchiques :
° Bronchokod, 750mg en 3 prises chez l’adulte soit 1 cs de 15mL par prise. 5 jours. Entre 2 et 5 ans : 200mg en 2 prises soit 1 cm de 5mL par prise. 8 à 10 jours. Si +5 ans : 300mg. CI < 2 ans. ° Mucomyst 1 sach ou 1 cm x 3/jr Surinfections :
– Origine non infectieuse une fois sur deux. Si infectieux, viral dans la moitié des cas.
– Pas d’ATB si stade 0 (VEMS/CV>70%)
– Si stade 1 à 4, ATB recommandée en cas de franche purulence verdâtre.
* Gold 1 à 3 sans FdR : Amox 1g x 3 pendant 7-10jrs ou pristinamycine 500mg x 3 pendant 4 jours
* Gold 4 ou FdR (4 ou plus /an, Ctc systémique, comorbidités, atcd de pnp) : Augmentin 1g x 3 pendant 7-10jrs ou ceftriaxone 5jrs