Archives pour la catégorie Traces

Sac SOS

1) Principale

1-a
– Tensiomètre électronique
– Otoscope
– Stéthoscope adulte
– Stéthoscope pédiatrique
– Saturomètre digital
– Thermomètre frontal

1-b
– Tensiomètre manuel

1-c
– Terminal de paiement et CV

1-d “Ampoulier”
– 9 primpéran 10mg/2mL
– 10 acupan 20mg/2mL
– 5 spasfon 40mg/4mL
– 7 profenid 100mg/2mL
– 4 lasilix 20mg/2mL
– 3 morphine 1mg/1mL
– 3 célestène 4mg/1mL

1-e
– Lecteur glycémie + aiguilles + lancettes
– Boite à aiguilles

1-f
– Alcomeds
– 10 Seringues 5mL montées avec aiguille IM
– 3 seringues 2mL montées avec aiguille SC

1-g
– Aerochamber plus
– Ventoline spray 100microgrammes/dose

1-h
– Combur Test UX
– Dakin antiseptique 250mL

2) Devant

2-a “libre”
– 20 Feuilles de soins
– 2 ordonnanciers
– 10 arrêts de travail
– 4 bons de transport

2-b
– 10 Betadine dermique 10% 5mL

2-c
– 10 Gants non stériles L

2-d
– 30 abaisses langues
– Anse de billeau
– Ciseaux multi usage

3) Côté gauche

– Tampon médecin

4) Côté droit

– 2 Stylos bic
– 2 Aniosgel 100mL
– Recharge papier terminal

5) 4 poches

4-a “poche bleue”
– 2 Monuril
– 10 Loxen 20mg
– 8 Spasfon 80mg
– 7 Vogalene Lyoc 7,5mg
– 11 Tramadol 50mg
– 11 Valium 5mg
– 2 Desloratidine 5mg
– 10 Tiorfan 100mg
– 2 Paracétamol 1g

4-b “poche verte”
– 14 Vogalene Lyoc 7,5mg
– Prednisolone 20mg
– 14 Tramadol 50mg
– 8 Paracétamol 1g
– 11 Valium 5mg
– 8 Inorial 20mg
– 15 Alprazolam 0,25mg
– 10 Ofloxacine 200mg
– 14 Zolpidem 10mg

4-c “poche jaune”
– 4 mèches stériles Coalgan
– Natispray
– Xylocaïne
– Célestène gouttes

4-d “poche rouge”
– 3 Polaramine 5mg/1mL
– 5 Bricanyl 0,5mg/1mL
– 6 Valium 10mg/2mL
– 5 Adrénaline 1mg/1mL
– 1 Céftriaxone 1g
– 1 Arixtra 7,5mg

6) Fond

6-a “libre”
– 1 Kit de suture
– 10 compresses stériles
– 3 paires de gants stériles 8
– 2 lames 11
– 2 tulles gras 10×10

6-b
– 2 sparadras
– 2 bandes à pansements

6-c
– Compresses stériles

6-d
– 2 agrafes
– Stéristrips
– 3 fils 3/0
– 2 fils 5/0

Tutorat – Patients pénibles et demandes abusives

Trace en rapport avec la séance de tutorat du 17 mars 2016 sur les patients difficiles

Nous rencontrons tous régulièrement des patients que nous jugeons comme difficiles. Lorsque l’on parle de patient difficile, il ne s’agit pas du problème médical qui est difficile à gérer, mais de la relation médecin-patient.

Nous avons commencé par raconter quelques situations récentes. L’exemple le plus fréquent qui est revenu est celui d’une femme d’une trentaine d’année, qui consulte pour un motif vague et dont on comprend rapidement que le motif principal est d’obtenir un arrêt de travail à la fin de la consultation.
Ce genre de situation, assez fréquente, a tendance à énerver classiquement la plupart des internes. Nous avons essayé d’aller un peu plus loin dans la discussion et de savoir pourquoi cette dame nous énervait ? Pourquoi est-ce que cela nous gonfle au plus au point de lui prescrire un arrêt alors qu’elle a mal au dos et que, moi aussi ? Que son travail la fatigue alors qu’elle bosse au 35h et que moi je fais le double ?

Les patients difficiles nous rapportent tous à notre propre situation et notre propre vécu personnel, notre histoire. D’ailleurs, chaque médecin a ses propres patients pénibles. Tel médecin va détester les dépressifs fibromyalgiques alors que tel autre médecin va adorer les prendre en charge mais au contraire ne pas supporter tel autre type de patient.
Nous avons conclu par deux grands principes. Le premier, c’est que pour tout malade que l’on juge difficile, nous met en échec, il faut se poser la question de pourquoi c’est le cas ? N’y a t-il pas derrière cette demande abusive d’arrêt de travail un motif caché de consultation ? Par exemple une violence au travail qui l’oblige a supplier son médecin régulièrement de la mettre en arrêt ? Le deuxième principe c’est de parler de ces patients avec d’autres médecins pour avoir un regard objectif et sortir de sa propre histoire.

Cours – Rôles et pratiques des médecins généralistes en addictologie

Trace en rapport avec le cours du 19 mai 2016 par le Pr JAURY.
Les médecins généralistes sont au premier plan vis à vis des addictions. Presque un tiers de nos patients fument régulièrement, 20% ont une consommation d’alcool considérée comme anormale.

Ces patients qui sont très nombreux viennent rarement pour ce problème, d’où l’intérêt du dépistage.
Le rôle du médecin généraliste est d’autant plus important dans ce type de pathologie qu’un suivi régulier est nécessaire, avec une continuité des soins qui doit être très bien ficelée.

Toutes les tranches d’âges sont touchées mais surtout les jeunes. En ce sens, il faut savoir évoquer facilement et souvent le problème d’alcool, de tabac et de drogue avec les adolescents et les jeunes adultes, même s’ils viennent pour un autre motif.

Une fois que le problème est mis en évidence, il faut avoir des objectifs réalistes. On ne peut pas stopper une consommation du jour au lendemain. Il faut inscrire la prise en charge dans la durée, en utilisant si possible des techniques comme l’entretien motivationnel.

La suite du cours était orientée sur le rôle du Baclofène dans la gestion de l’alcoolisme. Les études sont en cours afin de permettre de savoir si ce médicament est bien une révolution comme beaucoup l’annoncent. Néanmoins, il existe un grand nombre de contre indication qu’il ne faut pas négliger et son utilisation doit être je pense réservée qu’à des généralistes ayant été formés. Personnellement je pense que j’attendrais d’avoir un peu plus de recul pour me lancer.

Tutorat – Education thérapeutique

Trace en rapport avec la séance de tutorat du 14 avril 2016 sur l’éducation thérapeutique

Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique c’est aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Nous avons commencé la séance par un tour de table en décrivant pour chacun ce que cela nous évoquait puis nous avons fait des jeux de rôles sur une patiente atteinte d’une phlébite, qui consulte son médecin pour la prescription initiale du traitement anticoagulant.
Nous avons pu remarquer en tant que spectateur à quel point nous donnons un nombre d’informations médicales complexes rapidement aux patients qui n’étant à priori pas expert, peut avoir beaucoup de mal à tout retenir et synthétiser. Le problème étant après une observance mauvaise. Une des solutions proposées étant de remettre lorsque cela est possible une fiche synthèse écrite au malade.

Nous avons ensuite revu les 4 grandes étapes de l’éducation thérapeutique :
1) l’élaboration d’un diagnostic éducatif
– Connaître le patient, identifier ses besoins, ses attentes et sa réceptivité.
– Appréhender les différents aspects de la vie et de la personnalité du patient, évaluer ses potentialités, prendre en compte en compte ses demandes et son projet.
– Appréhender la manière de réagir du patient à sa situation et ses ressources personnels, sociales, environnementales
2) Définir un programme personnalisé
– Formuler avec le patient les compétences à acquérir
– Négocier avec lui les compétences
– Les communiquer sans équivoque au patient et aux professionnels de santé impliqués
3) Planifier et mettre en oeuvre les séances
4) Réaliser une évaluation des compétences acquises

Tutorat – Professionnalisme

Trace en rapport avec la séance de tutorat du 23 juin sur le professionnalisme.

Cette séance de tutorat était la dernière après 3 ans de DES.

Il était présenté diverses photos et l’on devait en choisir 2 d’entre elles. L’une qui devait symboliser ce qui évoquait, de façon positive le professionnalisme, et puis l’autre qui à l’opposé évoquait le professionnalisame de façon négative.
J’ai pour ma part choisi une image sur laquelle figurait une main en train d’écrire sur une feuille blanche. Selon moi, le professionnalisme, c’est de savoir expliquer, se faire comprendre par le patient pour une bonne observance et une confiance dans la relation médecin / patient.
A l’opposé, j’ai choisi une photo qui représentait une tempête, pour les difficultés que l’on peut parfois rencontrer à garder son calme et son objectivité même si c’est fondamental.

Ensuite, nous avons discuté de ce qui pour nous, correspondrait à l’exercice idéal de la médecine. La majorité d’entre nous considèrent qu’il est important de savoir se ménager et garder du temps libre. Un exercice mixte associant des consultations en ville classique et des consultations dans une PMI par exemple paraît être intéressant.

La fin de la séance était dédiée à nos avis sur les tutorats. Nous avons préférés les dernières séances au cours desquelles des jeux de rôles étaient proposés.

Trace – Prise en charge des plaies

Prise en charge des plaies selon les stades

1) Nécrose sèche :20160306_160154

Objectif : Détersion
Lavage : Nettoyer à l’eau savonneuse ou sérum physiologique
Action : Scarifier (bistouri), Déterger (bistouri, curette), Ramollir (hydrogel)
Pansement primaire : Hydrogel
Pansement secondaire : Film transparent
Fréquence de changement : 24 à 48h

2) Nécrose humide20160306_160126

Objectif : Détersion
Lavage : Nettoyer à l’eau savonneuse ou sérum physiologique
Action : Déterger (bistouri, curette)
Pansement primaire :
– Peu d’exsudat : Hydrocellulaire ou film transparent
– Exsudat : Alginate, hydrofibre
– Quelque soit l’exsudat : irrigo-absorbant
Pansement secondaire : Si très exsudatif : Compresses sèches ou pansement absorbant américain
Fréquence de changement : 24 à 48h ou à saturation

3) Plaie fibrineuse20160306_160011

Objectif : Détersion
Lavage : Nettoyer à l’eau savonneuse ou sérum physiologique
Action : Déterger (bistouri, curette)
Pansement primaire :
– Peu d’exsudat : Hydrocellulaire ou film transparent
– Exsudat : Alginate, hydrofibre
– Quelque soit l’exsudat : irrigo-absorbant
Pansement secondaire : Si très exsudatif : Compresses sèches ou pansement absorbant américain
Fréquence de changement : 24 à 48h ou à saturation

4) Plaie bourgeonnante20160306_155930

Objectif : Bourgeonnement
Lavage : Nettoyer à l’eau savonneuse ou sérum physiologique
Action : Rien
Pansement primaire :
– Peu d’exsudat : Hydrocellulaire ou hydrocolloïde
– Exsudat : Alginate, hydrofibre
Pansement secondaire : Si très exsudatif : Compresses sèches ou pansement absorbant américain
Fréquence de changement : 72h ou à saturation

5) Dermabrasion aiguë ou fin de cicatrisation20160306_155846

Objectif : Epidermisation
Lavage : Nettoyer à l’eau savonneuse ou sérum physiologique
Action : Rien
Pansement primaire : Interface ou hydrocolloïde mince
Pansement secondaire : Compresses sèches ou interface
Fréquence de changement : 72h ou à saturation

6) Les différentes classes de pansement
a) Hydrocolloïde
– Action : déterge, protège, absorbe
– Principaux produits : Duoderm, comfeel, algoplaque
b) Hydrogel
– Action : Hydrate et ramollit
– Principaux produits : Hydrotac (hydrate), Purilon (ramollit)
c) Alginate
– Action : déterge, absorbe +++, hémostatique
– Principaux produits : Algosteril, urgosorb, biatain alginate
d) Irrigo-absorbant
– Action : Déterge
– Principaux produits : Hydroclean
e) Hydrofibre
– Action : absorbe +++
– Principaux produits : Aquacel
f) Hydrocellulaire :
– Action : Absorbe, protège
– Principaux produits : Aquacel foam, allevyn, biatain, mepilex
g) Film polyuréthane
– Action : protège
– Principaux produits : Tegaderm
h) Interface
– Action : protège
– Principaux produits : Mepitel, urgotul

7) Particularités des plaies :

Si odeurs : Pansement charbon recouvrant le pansement primaire (askina carbosorb)
Si hyper bourgeonnement : Corticoïde local en couche épaisse.
Si macération : protection peau péri-lésionnelle avec plaque hydrocolloïde découpée à la forme de la plaie ou CONVEEN PROTACT.
Si plaie creuse : Le pansement doit être en contact direct avec la plaie.

Cours – Actualités en gynécologie

Cours sur les actualités en gynécologie du 18 février 2016

1) Histoire :

Découverte de l’endométriose en 1860
2006 : Première recommandations en France

2) Définition :

C’est une ectopie de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine.
La pathogénie n’est pas élucidée, il existe plusieurs hypothèses.

3) Epidémiologie :

C’est une maladie gynécologique chronique fréquente en augmentation réelle. Donc un problème de santé publique. 15 à 20% des femmes en âge de procréer.
9 ans = le délai diagnostique moyen.

4) L’endométriose pelvienne :

Il existe 4 spectres clinico-pathologiques :
– Utérine
– Annexielle
– Péritonéale
– Profonde

5) Diagnostic :

La règle des 6D :
– Dysménorrhée avec absentéisme scolaire / professionnel
– Dyspareunie profonde
– Dyschésie rectale
– Dysurie douloureuse
– Douleur pelvienne chronique
– Dysfertilité

Les autres signes auxquels penser : Scapulalgie droite, sciatalgie, nodule pariétal douloureux, hématurie, PNO, hémothorax, hémoptysie.

L’imagerie +++ :
– Echographie pelvienne par voie endovaginale en 1ère intention
– IRM pelvienne
– Coloscanner
– Echographie endorectale

La coelioscopie ne doit être faite que si thérapeutique.

6) Traitement médicaux :

Antalgiques :
– AINS (Flurbiprofène / ac méfénamique, kétoprofène, ibuprofène)
– Palier 2 : Ibuprofène + codéine
– Gabapentine / Antidépresseur imipraminique

Hormonothérapie :
– Oestroprogestatifs : En continu, 2ème génération 0,02 ou 0,03mg EE/LNG
– Macro (nomegestrol, promégestone) ou microprogestatifs (Desogestrel)
– DIU au levonorgestrel
– Agonistes de la LHRH

7) Chirurgie :

Traitement de 2ème intention
Consultation avec spécialiste, RCP

Cours – Actualités cardiovasculaires

Cours du 28 janvier 2016 en rapport avec les actualités cardiovasculaires

Hta résistante : = malgré diurétiques dont un thiazidique
Questions à se poser :
– poso adaptée ?
– prend t-il les traitements
– vérifier chiffres avec mapa / automesures
– facteur favorisant (ains etc…)
Si c’est vraiment résistant : adresser vers un spécialiste qui ajoutera 4eme médicament (aldactone 12,5mg)

Étude sprint fin 2015 montre un bénéfice à diminuer le chiffre tensionnel a 120mmHg plutôt que 140mmHg. Limites : exclusion des diabétiques et des avc . Suivi interrompu à 3 ans

Hta et grossesse :
– 14/9
– 20SA pour hta gestationnelle et pré éclampsie
– confirmer par mapa ou auto mesure
– BU systématique si HTA
– ttt systématique si >16/11
– pad doit être entre 85 et 110
– aldomet trandat nicardipine nifedipine
– pas les autres
– carnet de suivi
– vue une fois par mois minimum
– pré éclampsie : betamethasone
– pas de restriction hydro sodée
– pas de remplissage vasculaire
– sulfate de magnésium si avant 33sa
– si pré éclampsie sévère avant 24sa : discuter l’interruption de grossesse
– entre 24 et 34 : surveillance rapprochée en milieu spécialisé
– apres 34sa : déclencher l’accouchement
– aspirine si pré éclampsie à la précédente grossesse
– continuer à traiter après l’accouchement
– pas doestroprogestatifs.
– diu ou progestatifs seuls
– consultation d’annonce sur risque cv à vie
– bilan étiologique

Diabète et bénéfice CV :
Une étude évaluant un nouveau traitement (Empaglifozine) de non infériorité et de supériorité montre des résultats prometteurs sur la morbi mortalité, ce qui jusqu’à présent avait été pas ou mal prouvé.

Cours – Dermatologie 1

Cours de dermatologie 1 du jeudi 28 Janvier 2016 :

Eczéma (dermite péri orale) :
dermatite péri orale

Eczéma au parfum :
eczéma parfum

Eczéma des paupières (dermatite palpébrale) -> pas de ctc sur paupières !!! :
dermatite palpébrale

Eczéma de contact (au nickel, aux ains) :
eczéma contact nickel

Eczéma atopique aux coudes :
eczéma atopique coude

Eczéma nummulaire :
eczéma nummulaire

Eczéma professionnel (sel de Chrome et ciment) -> ctc / émollients / éviction :
eczéma professionnel

Eczéma de contact vésiculeux à la lanoline :
eczéma lanoline

Eczématides acromiantes :
eczématides achromiantes

Pytiriasis versicolor (tâches acromiantes). Prurigineux. Imidazolés :
pytiriasis versicolor

Classification des corticoïdes selon leur activité :
classificiation corticoides

Eczéma marginé de Hebra (dermatophyte ou autre germes) -> faux amis car n’est pas un eczéma, à traiter par imidazolés :
eczéma marginé hébra

Érythème pigmenté fixe (souvent induit par un médicament) :
érythème pigmenté fixe

Varicelle (diagnostic différentiel = prurigo strophulus) :

Chickenpox on the back of the child.
Chickenpox on the back of the child.

Zona :
zona

Herpès :
herpès

Dysidrose (contexte de stress) :
Dyshidrose

Lichen plan (pommade ctc forte) :
lichen plan
Souvent atteinte buccale associée

Impétigo (staph ou strepto) : phénomène de kobner sur lésion de grattage)
impétigo

Furoncle  / echtyma :
Ecthyma

Perlèche (candida ou bactérie donc imidazolés ou fucidine)
perlerche

Rouget de porc :
Rouget_humain

Pytiriasis rosé de gilbert (disparaît tout seul) : médaillon central. HHV7. Sur un métamère. Très fréquent. Peu prurigineux
pytiriasis-rosé-gilbert

Herpès circiné (dermatophytose, contexte de chien : microsporum canis)
herpès circiné

Teigne :
teigne

Toutes candidose ou dermatophytose unguéale doit faire l’objet d’un prélèvement
Onyxis candidosique
onyxis candidosique
Diagnostic différentiel : psoriasis pustuleux plantaire

Psoriasis : signe de la bougie :
psoriasis bougie

Dermite séborrhéique (levure malassezia furfur) :
dermite seborrhéique

Gale :
gale

Urticaire :
urticaire

Histiocytofibrome :
Histiocytofibrome

Langue géographique :
langue géographique

Verrue vulgaire :
verrue vulgaire

Molluscum contagiosum (pox virus) :
molluscum contagiosum

Condylomes :
condylome

Érythème fessier du nrs (bepanthene) :
erytheme_fessier
Si candidose : pevaryl

Rougeole :
rougeole

Megalerytheme épidémique (joues souffletés membres inf pvb19) :
mégalérythème épidémique

Angiome plan :
angiome plan

Angiome tubéreux :
angiome tubéreux

Naevi :
naevus

Tâches café au lait (penser à neurofibromatose) :
tache café au lait

Livedo :
livedo

Érythème annulaire centrifuge :
érythème annulaire centriduge

Tutorat – Souffrance liée au travail

Trace en rapport avec la séance de tutorat du 24 septembre 2015

Durant cette séance, nous avons évoqué la souffrance au travail, qui touche de plus en plus de salariés et donc de patients. C’est un problème de santé publique majeur, pour lequel il existe des solutions. Pour autant, il est parfois difficile pour le patient d’en parler à son médecin et pour le médecin de savoir détecter cette souffrance.

Il existe plusieurs manières d’évaluer la souffrance au travail, notamment le score de burn out, qui est un test comprenant 22 questions.
Exemples de questions du MBI « Maslach Burn Out Inventory » :
1) Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail
2) Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail
3) Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et que j’ai à affronter une autre journée de travail
4) Je peux comprendre facilement ce que mes patients/clients/élèves ressentent
Il est possible de répondre aux questions selon plusieurs grades « jamais », « quelques fois », « une fois par mois » etc…

Lorsque la souffrance est trop importante, le médecin prescrit un arrêt de travail, qui peut générer chez le patient une anxiété réactionnelle, liée à la peur des représailles ou de la réaction de son patron et de ses collègues de travail.

Les médecins généralistes doivent se mettre en lien avec la médecine du travail, notamment pour organiser dans certains cas un reclassement professionnel ou bien une mutation.
Egalement, le lien avec des psychologues doit facilement se faire.

Parfois, la souffrance est telle qu’un traitement antidépresseur est nécessaire. Il faut également penser à réaliser un dossier MDPH si besoin.

Il existe des métiers et des personnalités à risques : Les militaires, les enseignants et… les médecins !